15 / 42
Sjukförsäkringssystemet
15
också av institutionella förhållanden och incitament, såsom budget-
restriktioner, konkurrensutsättning via vårdval etcetera.
17
Försäkringskassans
tjänstemän beslutar om sjukpenning och relate-
rade förmåner. Myndighetens ledning styr verksamheten genom olika
dokument – riktlinjer, vägledande tolkningar av regelverket och så
vidare – men också på andra vägar som intervjuer i massmedia. Det
primära underlaget i det enskilda fallet är den försäkrades ansökan
och läkarens sjukintyg. Läkarens rekommendation om sjukskrivning
följs i mycket stor utsträckning av Försäkringskassan, vilket dock inte
är liktydigt med att det är läkaren som är den ytterst drivande kraften i
sjukförsäkringen.
18
Vid sidan av Försäkringskassan bidrar
domstolarna
till tolkningen
och i någon mån till utvecklingen av regelverket.
Hur detta system av regler och aktörer reagerar på förändringar i om-
givningen och utvecklas över tid beror på hur de olika aktörerna sam-
spelar med varandra. Om systemet vid en viss tidpunkt befinner sig i
ett visst tillstånd med en viss nivå på ohälsan, sjukfrånvaron och så
vidare, kommer systemet att vid en störning kunna utvecklas i olika
riktningar, beroende på hur stark den ömsesidiga påverkan mellan
aktörerna är och i vilken riktning den verkar. Störningar kan till
exempel vara en störning på arbetsmarknaden, ett förändrat sjuk-
domspanorama eller en attitydförändring. Under vissa förutsättningar
kan störningen kompenseras genom olika mekanismer och lämna
sjukfrånvaron närmast opåverkad. Med andra förutsättningar kan
störningen i stället bli självförstärkande och få konsekvenser som är
långt större än man skulle förvänta som ett resultat av den ursprung-
liga störningen. Det som avgör utfallet är systemets interna dynamik,
mer specifikt vilken
återkoppling
som finns mellan de olika delsyste-
men.
3.2
Begreppet återkoppling
Med begreppet
återkoppling
avses i detta sammanhang en mekanism
som gör att en ändring av en viss variabels värde på olika vägar åter-
verkar på variabeln själv. Återkopplingar kan motverka den ursprung-
liga ändringen eller förstärka den.
17
ISF (2014b), Arrelöv (2003).
18
ISF (2014c).